ツアーナース依頼（個人）の申込み

【夏季休業の営業受付について】
8月11日（木）～8月16日（火）までのご依頼は、8月10日（水）13時までが最終受付となります。
ご不便をおかけしますが、何卒ご理解いただきますようお願い致します。

個人情報及び特定個人情報等の取扱について
本フォームを送信するには「個人情報及び特定個人情報等の取扱について」にご同意いただく必要がございます。
個人情報及び特定個人情報等の取扱についてをご確認いただき、本フォームを送信することでご同意いただいたものとみなします。

■基本情報
8時間　26,400円（税込）※8時間までは均一料金（以降30分単位での追加）
※依頼時に8時間を超える場合は1時間につき追加料金4,125円（税込）
※業務当日に依頼終業時間を超えた場合は1時間につき残業料金4,950円（税込）
※別途、交通費が都内周辺の場合は一律2,200円（税込）
※遠方（新幹線等の利用）、宿泊を伴う場合は「料金について」をご確認ください。
※開催日3日前からの直前依頼の場合は、別途5,500円／回（税込）
※依頼申込時の就業時間が8時間（例、開始10:00～終了18:00）の場合で、
開始・終了共に（スライド）30分～1時間程度の変更（早くなる、遅くなる）であれば、
料金の変更はありませんが就業時間が長くなる場合は料金が変更となります。
※依頼の終業時間より早く終わった場合でも看護師への報酬支払額は変更されないため、事後の減額等はありませんのでご留意ください。
ツアー名称　必須
ツアー背景　必須
出発・解散場所名　必須
出発・解散場所住所　必須
目的地名　必須
看護師合流・
解散のタイミング必須		 出発場所から合流目的地で合流解散場所で解散目的地で解散※出発場所、目的地、解散場所が遠方の場合は遠方移動加算が必要となります。
目的地住所　必須
要配慮者人数　必須 配慮内容
参加者人数　必須
看護師待機場所
主たる依頼業務
（複数選択可）		 傷病者救護（怪我、体調不良等）看護師による検温・体調確認健康管理・服薬管理日常生活支援（入浴、添い寝等）その他
食事の依頼主準備　必須 食事あり（朝）食事あり（昼）食事あり（夜）無し
実施日時 看護師人数　必須 ※実施日が5日を超える場合は備考に記載してください。
※実施時間が変更になる場合、決定した看護師の都合がつかず手配ができない場合があります。
※時間変更に伴い看護師が手配できない場合でもキャンセル料を申し受けます。
月　日　開始時分　終了時分　看護師人

月　日　開始時分　終了時分　看護師人

月　日　開始時分　終了時分　看護師人

月　日　開始時分　終了時分　看護師人

月　日　開始時分　終了時分　看護師人
救護セット　必須 ※備品を使用・消費しても追加料金は不要です。
※救護セット（装飾品、衛生品、医療機器）は「救護セット一覧表（PDF）」をご確認ください。
救護セット・検温備品の
受取方法　必須
看護師の制服　必須 ≪別ブラウザでイメージ写真を見る（当該ページの中央に写真があります）≫※ツアーの雰囲気や時、場所、場合に合わせてお選びいただけます。
事前アセスメント必須
当日の待ち合わせ方法　必須
■要配慮者情報
年齢　必須
性別　必須
介護度　必須 無し要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5不明
既往歴
内服薬
食事 常食きざみ食ソフト食ミキサー食その他
移動 自立杖車いすその他
排泄 自立オムツその他
医療ケア 無し吸引酸素呼吸器インスリン血糖測定皮膚処理その他
■依頼主情報
申込者名　必須
申込者郵便番号　必須
申込者住所　必須
申込者電話番号
（半角）必須
申込者Mail（半角）　必須
当日の同行責任者名　　必須
同行責任者名の携帯番号
（半角）　必須
ブログ掲載必須 ※ブログに「イベント名」「救護所（人物を特定できない写真）」を掲載します。
※ご請求時に「ブログ掲載割引」を適用させていただきます。
※複数日の開催でも開催場所が同一の場合は2,000円のみの適用となります。
備考
キャンセル規定および依頼主利用規約に同意するキャンセル規定はこちら
依頼主利用規約はこちら
■以下は「依頼主利用規約」の一部を抜粋していますが規約は必ずご一読ください。
第4条「ツアー参加者の条件（15歳未満は保護者・援助者等の同行が必要）」
第5条「ツアー参加者の損害・負傷・死亡の免責（一切賠償と責任等を問わない）」